考试名称

考试时间

姓   名

身份证号

现详细居住地

联系电话

一、参加考试前14天内本人（在后边打勾）

1.发热、咳嗽、乏力等症状：有□无□

2.中高风险地区旅居史：有□无□

3.接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有□无□

4.是否有境外旅居史？有□无□

5.是否离津？有□无□

二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密切接触者？

是□否□

三、是否有考试当日48小时内新冠肺炎病毒核酸检测阴性结果证明？

是□否□

四、是否接种新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二项情况的请简单描述：

本人承诺：以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报的，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）：