个人基本信息

姓名

性别

籍贯

身份证号码

年龄

电话

现住址

住户类型

□承租户□自主户

个人健康状况

□无症状          □ 疑似病例            □确诊病例  

其他症状：

健康码颜色

□绿码                     □ 黄码                      □红码

危险因素及暴露史

近14天是否有重点疫区旅游或人员接触史

□有    □无

近14天是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史

□有    □无

近期行程

有无近期外出行程

前往何地

交通方式

出行与返回时间

月   日——月  日

个人承诺及签字

为切实保障本人及他人身体健康和生命安全，本人在此郑重承诺：
    高度重视疫情防控防治，对自己负责、对家人负责、对社会负责，认真学习疫情防控相关知识，自觉落实防控措施，积极配合排查工作，按时上报个人相关情况，不隐瞒、不漏填、不迟填、不谎填，如有违反承诺，自愿承担一切责任。加强个人防护，学好、用好防控知识手册，自觉佩戴口罩，主动接受体温测量。规范个人行为，谨言慎行，不造谣、不传谣、不信谣。每天进行自我健康监测，如有不适症状，及时上报、及时就医。

本人对以上所填信息真实性和准确性负责，愿意承担承担相应法律责任。

                                          承诺人（签字）：

                                            时间：  年 月 日