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| 附件3 |
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| 就业困难人员认定表 |
| 姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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就业创业证编号 |
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| 原工作单位名称 |
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| 常住/户籍地址 |
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| 人员分类 |
□“4050”人员 □残疾人员 □城镇低保人员 □失地农民 □城镇“零就业家庭”人员 □毕业3年（含）以上未就业的全日制普通高等院校毕业生 |
| 本人承诺 |
本人自愿申请认定就业困难人员并承诺如下：
本人提供的材料真实有效，申请认定就业困难人员前属未就业状态（未在用人单位缴纳相关社会保险、未缴纳住房公积金、未办理企业营业执照、未担任企业投资人和企业主要人员）。
上述内容我已充分了解，如有违规行为，我愿承担由此所产生的一切后果及相关法律责任。
承诺人： 年 月 日 |
常住地/户籍地
村委会（社区居委会）意见 |
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（章） 年 月 日 |
常住地/户籍地
乡镇劳动保障事务站（街道办事处）
意见 |
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（章） 年 月 日 |
| 人社部门意见 |
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（章） 年 月 日 |
| 涉县劳动就业服务局提醒：如在申请过程中出现弄虚作假等情况，一经发现将依相关文件规定严肃处理，取消其就业困难人员资格，并将不良记录纳入个人征信系统。 |
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范文素材
