情  形

姓  名

健康排查（流行病学史筛查）

14天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县、市、区）

21天内境外旅居地

（国家地区）

居住社区14天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测①阳性

②阴性

③不需要

健康监测（提前14天）

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻

⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹

⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

当天