附件3

长沙市雨花区疾病预防控制中心公开招聘

新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

姓    名：                 报考单位：     

身份证号：                 联系电话：     

1、        您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。

有   没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

有   没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 有    没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 有    没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 有   没有

6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足21天。

有 没有 如果有，注明返回日期________和出发地_________。

我保证上述内容属实，如有隐瞒，愿承担相应法律责任。

本人签名确认：

           填写日期（筛查当日）：

请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。