个人健康档案及承诺书

姓名

联系电话

身份证号码

居住地

    省   市    区（县）      街道（镇、乡）             村（小区）

近期是否接触过确诊人员

是□ 否 □

近期是否接触过无症状感染者

是□ 否 □

本人共同生活家庭成员中近14天内是否有中高风险地区旅居史（如有，请写明时间、地点）

是□ 否 □

本人现场报名前14天健康及行程记录

日期

体温

是否中高风险地区返（来）渝人员或病例

有无发热、皮疹、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕吐等症状（如有，填写具体情况）

当天是否外出（指离开居住地所在区县，如有请填写所到地及停留时间）

 月  日

 月  日

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现场报名当天（  月  日），本人体温是否正常 是□  否 □，健康码或通信行程卡是否为绿码  是□ 否 □。

本人承诺以上填报内容属实，如提供虚假、失实信息造成疫情传播，自愿承担相应法律责任。（由本人将该内容手写在下面横线空白处）

                                          本人签名并按手印：         

                                                               2021年  月  日