附件2：

廊坊市妇幼保健院

新冠肺炎疫情期间流行病学调查表

根据《中华人民共和国传染病防治法》以及当前疫情防控要求，需要对您进行医学询问，请您如实回答。

姓名：      性别：  身份证号：                  职业：    手机号：

家庭住址：                        当前体温：         ℃   

1. 发病前14天内是否有病例或无症状感染者报告社区的居住或旅行史？

 有□  无□

2.发病前14天内是否与新冠病毒核酸检测/IGg/IGM阳性或无症状感染者有接触史？   有□  无□

3.发病前14天内是否接触过来自新冠肺炎中高风险地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？有□  无□

4.近14天您所在范围内，如家庭、办公室、学校班级、车间、工地等场所，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？有□  无□

5.您2周内有以下表现吗？有□  无□

发热□ 咳嗽□ 腹泻□ 新冠肺炎相关其他症状□

6.是否出示健康码? 绿码□  黄码□  红码□

7.是否出示行程卡？绿码□  黄码□  红码□

8.陪同人员信息：姓名：           身份证号：

招聘人员及陪同人员均需填写《流行病学调查表》。本人承诺，以上情况全部属实，如故意隐瞒病情或流行病学史导致漏诊或疫情传播，自愿承担相关法律责任。

本人签字：

流调结论：正常□     到发热门诊进行排查  

预检分诊人员签名：

                                年     月    日    时   分