附件1

中阳县2021年公开招聘“乡招村用”

乡镇卫生院工作人员报名登记表

报考单位：

岗位代码

姓  名

性别

身份证号

照片

出生年月

民族

政治面貌

毕业院校

毕业时间

毕业专业

学    历

户籍所在地

执业资格

资格证书号

村医执业地点

联系电话

个人学习        工作简历

本人承诺

    本人在报名表中填写的信息真实、准确、一致，所提交的证件、资料真实有效，如有不真实、不准确或弄虚作假，一切后果由本人承担。                                                                                                                                                               

                       本人签名（手写）：                   年    月    日

资

格

初

审

情

况

乡村医生资格及在岗情况审核：                

 审查人签字：                     年    月    日

年龄及户籍审查情况：  

                        审查人签字：                     年    月    日      

学历学位审查情况：

    审查人签字：                     年    月    日

执业资格审查情况：

    审查人签字：                     年    月    日

资格

复审

情况

审查人签字：                      年    月    日