姓   名

身份证号

是否为境外或国内疫情中高风险地区来焦人员

是/否

是否持有开考时间前48小时内核酸检测阴性证明

是/否

有无发热（≥37.3°）、干咳、胸闷等不适症状

有/无

    根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫件应急条例》等相关规定，在疫情防控期间，任何单位和个人都有依法履行报告责任，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报，造成一定后果的，将依法追究报告人责任。为了确保每名考生身体健康和生命安全，我本人做出以下保证和承诺：

1、考前14天内没有被诊断为新冠肺炎、无症状感染及密切接触者、密接的密接（次密切接触者）；

2、考前21天内没有与已公布的确诊病例、无症状感染者活动轨迹有交集的；

3、本人不是已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，不在随访或医学观察期内；

4、考前14天内没有国内中高风险区域旅居史；考前21天内没有境外或港澳台旅居史；

5、近14天内没有发热、持续干咳症状。

本人体温是否正常

是/否

联系电话

开考前14天体温监测结果

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