所在省市县：               报考单位：             报考岗位：

天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触境外人员或

中高风险地区人员

是否去过中高风险地区

第1天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第2天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第3天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第4天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第5天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第6天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第7天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第8天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第9天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第10天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第11天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第12天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第13天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

第14天

   月    日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□    是□

否□ 是□

本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录

考生承诺

本人承诺：我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离湘史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

本人签字：                   （请用正楷字签）

当地疫情防控部门

意  见

盖章：

年     月    日