附件3
进校人员健康信息登记卡
姓名: 身份证号: 联系电话:
日期(进校前连续14日不得中断)
健康状况
家庭成员身体健康状况
是否曾前往疫情防控重点地区
是否接触过疫情防控重点地区高危人员
1.填写日期为申请进校前连续14日,不得中断。
2.进校人员承诺:以上记录内容真实准确。如有瞒报谎报,由本人承担由此带来的一切后果。
签 名: