常州市残疾人专职委员报名表
报名序号： 填表时间： 年 月 日
姓 名
性别
出生
年月
民族
本人近照
学 历
学位
职称
政治
面貌
毕业院校及专业
智力、精神残疾人姓名
与残疾人关系
现住址
特 长
联系电话
残疾类别及等级
残疾证号
奖惩情况
是否有
驾驶证
（高中填起）
简 历
家
庭
成
员
情
况
招聘工作领导小组办公室审核意见
签章
负责人签字： 年 月 日
以上所填信息属实。如有弄虚作假之处，本人自愿承担取消应聘资格的后果。
注：“智力、精神残疾人姓名与残疾人关系”一栏，只限智力、精神残疾人直系亲属报考者填写，其他残疾类别不用填写。
承诺人签名：
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