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健康排查（流行病学史筛查）

14天内〔12月24（含）后〕国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(未到过的此栏空白)

21天内〔12月17日（含）后〕境外或港澳台旅居史（国家地区）(未到过的此栏空白)

居住社区、村21天内〔12月17日（含）后〕发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

48小时内（开考前）核酸检测次数

核酸检测日期

结果①

阴性

②

阳性

健康监测（自12月24日开始起）

天数

监测日期

健康码：①绿码②红码③黄码

通信大数据行程卡：①绿卡②绿卡，但前14天到达或途径城市名称上标有“*”

体温是否正常

正常值:＜37.3℃

是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：①是②否(未出现以上所列症状的此栏空白)

1

2021年12月24日

2

12月25日

3

12月26日

4

12月27日

5

12月28日

6

12月29日

7

12月30日

8

12月31日

9

2022年1月1日

10

1月2日

11

1月3日

12

1月4日

13

1月5日

14

1月6日

15

1月7日