姓  名

性  别

出生

年月

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籍  贯

出生地

民族

政治面貌

学历

健康

状况

工作单位及职务

任现职时间

全日制教育学历

学历

毕业院校系

及专业

学位

在职教育学历

学历

毕业院校系

及专业

学位

主

要

学

习

工

作

简

历

主要家庭成员及重要社会关系

与本人

关系

姓  名

出生

年月

政治面貌

工作单位及职务

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家庭住址

                                              申请人签名：

                                                                年  月   日

备注

姓名

性别

年龄

身份证号码

手机号码

工作单位

本人近14天内是否有以下情况：

1.是否有发热、干咳、乏力、味觉嗅觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？

是

否

2.是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者？

是

否

3.是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测？

是

否

4.是否有国内中高风险地区旅行史或居住史？

是

否

5.是否有境外旅居史？

是：____（国家/地区）

否

6.是否属于新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者的密切接触者以及密切接触者的接触者？

是

否

7.是否有与境外、国内中高风险地区旅居史的发热/呼吸道病例有接触史？

是

否

8.与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？

是

否

9.是否有进口冷冻食品接触史？

是

否

本人承诺：

1.本人已申请并取得浙江“健康码”绿码，健康状况正常；

2.本人及家庭成员近14天内没有国内中高风险地区所在城市旅居史，近28天没有国（境）外旅居史；

3.本人及家庭成员近14天内没有接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或集中隔离期未满的密切接触者（含集中隔离和居家医学观察）；

4.本人及家庭成员非既往新冠确诊病例、无症状感染者、密切接触者。

上述内容真实、完整，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

申报人：

                                                    年   月   日