情  形

姓  名

健康排查（流行病学史筛查）

21 天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））

28 天内境外旅居地（国家地区）

居住社区21 天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

健康监测（自考前 14 天起，不满14天从实际记录时起）

天数

监测
日期

健康码
①红码
②黄码
③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否

1

1月1日

2

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3

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4

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7

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9

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9

1月9日

10

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