考生姓名

身份证号

本人来考点前常住住址（请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）

来穗时间：

有效联系电话：

来穗所乘交通工具及车次（航班号）

（填写示例：乘坐2021年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写）

1.本人过去14天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

□是 □否

2.本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。

□是 □否

3.本人过去14天内，是否从国内中高风险地区入穗。

□是 □否

4.本人过去21天内，是否从国（境）外入穗。

□是 □否

5.本人过去14天内，是否从有本土阳性个案报告的区（县级市）但尚未划分中高风险区域的，如果当前感染来源不明、或出现社区传播的，该区（县级市）参照中风险地区管理地区入穗。

□是 □否

6.本人过去14天内，是否从有本土阳性个案报告所在地级市（或直辖市的区）旅居史。

□是 □否

7.考生14日内是否接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者。

□是 □否

8.本人过去14天内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

□是 □否

9.共同居住家庭成员中是否有上述1至8的情况。

□是 □否

本人已认真阅读疫情防控须知的相关内容，知悉告知的所有事项和防疫要求。在此郑重承诺：本人提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有效，积极配合和服从考试防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处理。