附件4

报考人员健康承诺书

请报考人员本人认真阅读并填写以下内容：

    1.报考人员及长期共同居住家庭成员是否均有《山东省健康通行卡》绿码：是 否

    2.报考人员及长期共同居住家庭成员 14 天内是否一直均在青岛市区域内：是□ 否□

    如否，请填写：    离青时间：      到达地点：

              交通方式：火车□飞机□公共汽车□自驾□

              返青时间：

              交通方式：火车□飞机□公共汽车□自驾□

    3.报考人员及长期共同居住家庭成员 14 天内是否进出过中高风险地区：是□ 否□

    4.报考人员及长期共同居住家庭成员 14 天内是否接触过疫情“五类重点人群”：是□ 否□

    5.报考人员近期是否有发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、头疼等症状：是□ 否□

    本人承诺：以上内容真实准确，入校期间自觉服从学院疫情防控工作安排。如有隐瞒、虚报或违反防疫纪律的行为，自愿接受处理。

承 诺 人（签字）：

                                   年    月     日