流行病学调查表

填表日期： 2021年 月  日

姓名

性别

身份证号码

单位及职务

现居住地

    省   市   区      街道（乡镇）    街（巷）    号

联系电话

一、会前14天内本人有无：（在后面打勾）
①发热、咳嗽、发力等症状：     有     无
②境内中高风险地区旅居史：     有     无
③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：

     有   无
二、会前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？

     有   无
三、健康码是否为绿码？    是    否
四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗？   是   否

有此情况请简单描述：

其他需申报的情况：

本人承诺：
以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。

                            承诺人（签名）：