近14天有无到境外旅居史

无   有：国家        ，交通方式           

近14天有无与境外归国人员密切接触史

无   有：国家          

近14天有无“中高风险区”旅居史

无   有：城市          ，交通方式         

近14天有无接触新冠肺炎确诊病例

无   有：接触地点     ，可能接触方式      

近14天有无接触新冠肺炎无症状感染者

无   有：接触地点     ，可能接触方式      

近14天有无接触新冠肺炎疑似病例

无   有：接触地点     ，可能接触方式      

近7天核酸检测结果

（国内中高风险地区来金人员需提供考试前48小时内核酸检测阴性证明）

未做     阴性     阳性

近7天血清学IgG抗体结果

未做     阴性     阳性

近14天有无以下临床表现：

发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：                 

健康电子码颜色

绿    黄    红

本人承诺以上内容均属实。（本人手写）

                                       承诺人：          （手写）

承诺时间：   年   月  日