基　本　信　息

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已婚□

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是□

否□

入伍时间：　　　　年　　月

退役时间：　　　　年　　月

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通　联　信　息

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本人保证所提供及填写的资料均属实，如有虚假，本人承担一切责任。

填表人（签名）                     年　　月　　日