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省区   （市、县）    街道（乡镇）   街（巷）   号

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一、报到前14天内本人有无：（在后面打√）

①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状。有□ 无□

②国内中高风险地区旅居史：有□  无□

③是否有境外旅居史：有□    无□

④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：

有□ 无□

二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：

是□ 否□

三、是否接种新冠肺炎疫苗：是□   否□

有此情况请简单描述：

最近14天内核酸检测记录：   次，最近1次检测日期：     年   月   日

本人承诺：

以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。

                              承诺人（签名）：