姓名

身份证号

联系电话

现住址

同住人员

健康排查（流行病学史筛查）

21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(未到过的此栏空白)

28天内境外旅居地（国家地区）(未到过的此栏空白)

居住社区、村（屯）21天内发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

14日内健康监测

监测日期

吉祥码：

①绿码②红码③黄码④橙码

通信大数据行程卡：①绿卡②绿卡，但前14天到达或途径城市名称上标有“*”③非绿卡

早体温

晚体温

是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：①是②否(未出现以上所列症状的此栏空白)

1月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日

1月6日

1月7日

1月8日

1月9日

1月10日

1月11日

1月12日

1月13日

1月14日

1月15日