附件3:
疫情防控及身体健康申报表
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
联系电话
家庭地址
工作单位
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□ 否□
是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察
过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区
过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接
身体健康状况是否适合参加运动项目
如存在以上任意一种情况,请详细说明:
本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行,本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人:
年 月 日