附件5

疫情防控个人健康信息承诺书

本人承诺:

1.本人没有被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例；

2.本人没有与新冠肺炎病例或疑似病例密切接触；

3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；

4.本人过去14天没有去过疫情重点地区；

5.本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

2022年1月*日