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现居住地

本人承诺事项如下

1.本人不在新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例隔离管理期；

    2.本人过去14天没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；

    3.本人过去14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触；

    4.本人过去14天没有去过疫情中、高风险地区；

    5.本人目前没有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状；

6.本人需要说明的情况：

本人承诺以上提供的信息真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

承诺人（本人签字）:

年   月   日