姓  名

身份证号

联系电话

现住址

同住人员

有无下列情况（没有填“无”，有填对应序号）：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者

12月30日（含）后有无国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

1月6日（含）后有无国（境）外旅居史

监测日期

早体温

晚体温

活动地点

直接接触密切接触人员

健康状况

12月30日

12月31日

1月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日

1月6日

1月7日

1月8日

1月9日

1月10日

1月11日

1月12日

1月13日

1月14日

1月15日

1月16日

1月17日

1月18日

1月19日

1月20日

1月21日

1月22日

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