附件3
2021年长春莲花山生态旅游度假区面向社会公开招聘辅助类工作人员
行程轨迹、体温监测记录单
姓 名 | | 身份证号 | | 联系电话 | |
现住址 | | 同住人员 | |
有无下列情况(没有填“无”,有填对应序号):①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者 | |
12月30日(含)后有无国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 | |
1月6日(含)后有无国(境)外旅居史 | |
监测日期 | 早体温 | 晚体温 | 活动地点 | 直接接触密切接触人员 | 健康状况 |
12月30日 | | | | | |
12月31日 | | | | | |
1月1日 | | | | | |
1月2日 | | | | | |
1月3日 | | | | | |
1月4日 | | | | | |
1月5日 | | | | | |
1月6日 | | | | | |
1月7日 | | | | | |
1月8日 | | | | | |
1月9日 | | | | | |
1月10日 | | | | | |
1月11日 | | | | | |
1月12日 | | | | | |
1月13日 | | | | | |
1月14日 | | | | | |
1月15日 | | | | | |
1月16日 | | | | | |
1月17日 | | | | | |
1月18日 | | | | | |
1月19日 | | | | | |
1月20日 | | | | | |
1月21日 | | | | | |
1月22日 | | —— | | | |
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本人承诺:以上个人填报的信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担一切责任及后果。
本人签字: