附件3：
河北医科大学第三医院
2021届河北医科大学5+3一体化培养生
留院工作申请表
姓 名
性 别
出生年月
贴照片
（粘贴1寸照片或
黑白打印均可）
籍 贯
政治面貌
民 族
所学专业
申报岗位
研究生
类型
学术型/专业型
身份证号
英语水平
联系电话
健康状况
高考分数
是否取得
执业医师证书
学习简历
科研情况
本人承诺
本人承诺以上信息属实，如有虚假，愿意承担相应的责任。
申请人签字：
年 月 日
教务处
意见
该学生年级综合排名为 名，在校期间无挂科、违纪等情况。
审核签名： 盖章
范文素材
