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硕士，所在学院：                  学号：

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奖惩情况（从大学开始填起）

家

庭

主

要

成

员

称 谓

姓 名

年 龄

政治面貌

单位及职务

申请理由

申请人签字：

                                            年   月   日

所在学院（中心、所）意见

无需填写

负责人签字：  

盖      章：      

                                             年   月   日

校辅导员领导小组意见

无需填写

负责人签字：  

                                             年   月   日

备  注