考生姓名

身份证号

本人考前常住住址（请具体到镇街/村居及门牌号或宾馆地址）

来穗时间：

有效联系电话：

来穗所乘交通工具及车次（航班号）

（填写示例:乘坐2021年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写。）

1.本人是否新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。

□是  □否

2.本人是否密切接触者及密切接触者的密切接触者解除14天隔离未满7天者。

□是  □否

3.本人过去14 日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

□是  □否

4.本人过去14日内，是否从国内中高风险地区来穗。

□是  □否

5.本人过去21日内，是否从境外（含港台地区）来穗。

□是  □否

6.本人过去14日内，是否与来自境外（含港台地区）人员有接触史。

□是  □否

7.本人是否已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内。

□是  □否

8.共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。

□是  □否

9.本人健康码是否为红码或黄码。

□是  □否

提示：以上有一项为是的，则不得参加考试。考试时须出示考前48小时内新型冠状病毒检测阴性的报告。

本人承诺:我将如实逐项填报《考生个人健康信息申报承诺书》，参加考试时主动出示粤康码（穗康码），接受体温检测，并佩戴一次性医用口罩。如因隐瞒、虚假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。