考生姓名

身份证号

本人考前常住住址

(请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址)

来穗时间 

来穗所乘交通工具及车次(航班号)

(填写示例:乘坐2021年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写。)

1.正处于隔离治疗期的确诊病例、无症状感染者,以及隔离期未满的密切接触者。

□是 □否

2.从香港、台湾及境外来（返）穗，且未配合完成属地防疫措施的人员。

□是 □否

3.从国内中、高风险地区及其所在地市、县（区）来（返）穗的,且未能配合属地完成防疫措施的人员。

□是 □否

4.共同居住家庭成员中是否有上述1至3的情况之一。

□是 □否

5.考前健康监测发现身体状况异常的人员。

□是 □否

6.14天内从国内中、高风险地区所在市（无中、高风险区域旅居史）来（返）穗人员。

□是 □否

7.完成集中隔离医学观察和居家隔离，但解除隔离未满7天的人员。

□是 □否

8.共同居住家庭成员中是否有上述5至7的情况之一。

□是 □否

提示：以上1-4项中有一项为是的，不得参加考试。

以上5-8项中有一项为是的，考试时需携带考前48小时内核酸检测阴性的报告。

本人承诺:我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。