姓  名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内国内
中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、
区））

28 天内境外旅居地（国家地区）

居住社区
21天内发生疫情
①是
②否

属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是

是否解除医
学隔离观察
①是
②否
③不属于

核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要

健康监测（现场资格审查、考试或体检前 14 天起）

天数

监测日期

健康码
①红码
②黄码
③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否

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