姓　　名

性　　别

身份证号

联系方式

工作单位

居住地址

近14天内接触及健康情　况

若有以下情况请勾选：

1.近14天内是否有疫情中高风险地区居住史、旅行史。　　　　　　　　　□

2.近14天内是否与疫情中高风险地区人员共同居住、学习、工作。　　　　□

3.近14天内是否与疫情中高风险地区人员乘坐同一交通工具并近距离接触。□

4.近14天内外出（出市）情况。　　月　　日至　　日到

　　　　　　　　　　　　　　旅游、探亲、休假

5.是否有发热、干咳、乏力、感冒等症状。　　　　　　　　　　　   □

6.近14天内有无到医院就诊。　　　　　　　　　　　　　　        □

（症状或疾病：　　　　　　　　　　　　）

直系

亲属

健康

状况

若有以下情况请勾选：

1.近14天内是否有与疫情中高风险地区人员接触史。　　　　　　　　 □　

2．是否有发热、干咳、乏力、感冒等症状　　　　　　　　　　　    □

3.近14天内有无到医院就诊。　　　　　　　　　　　　　　        □

（症状或疾病：　　　　　　　　　　　　）

其他需要说明的情况：

签名：（申报人）　　　　　

日期：2022年　 月　　日