姓   名

性别

民族

照片

身份证号码

出生年月

家庭住址

联系电话

就业创业证编号

文化程度

毕业时间

毕业院校

所学专业

申请单位及岗位名称

是否服   从调剂

申请人

签  名

以上资料由本人填写，所有申报材料真实有效，若有虚假，愿意承担相应责任。

  签  名：

  年  月  日

审核意见

该人符合[  ]安置条件。如符合，请选择（单选）。

（1）登记失业半年以上的长期失业人员; [  ]

（2）就业困难的被征地农民; [  ]

（3）城镇复员转业军人、军烈属; [  ]

（4）需要抚养未成年人的单亲家庭成员。[  ]

      （盖章）

                                        年  月  日