日期

是否有发热等异常症状

测量体温记录（℃）

备注

上午

下午

1.本人是否属于隔离期新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密接及次密接者             □是□否

2.本人考前28天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史□是□否

3.本人考前14天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状        □是□否

4.本人考前28天内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测                    □是□否

5.本人考前28天内，是否从国内中高风险地区或51个陆路口岸城市返（来）汉                            □是□否                  

6.本人考前28天内，是否从境外/港澳台返（来）汉                                                   □是□否

7.本人考前28天内，是否与国（境）外人员有接触史                                        □是□否

8.本人“湖北健康码”或其他健康通行码是否为橙色                                            □是□否

9.本人通信大数据行程卡是否有星号标记                                            □是□否

10.本人是否在考前未完成新冠疫苗的接种程序                                                □是□否

11.共同居住家庭成员中是否有上述1-9类的情况                                                                          □是□否