姓名

性别

身份证号

户籍地

政治面貌

审核事由

单位或住址

联系电话

综

治

表

现

情

况

                                 （单位盖章）

                                               年    月    日                                                                     

镇

派

出

所

意

见

                                      年    月    日（盖章）

镇

综

治

委

意

见

       年   月   日（盖章）

县

综

治

办

意

见

年    月    日（盖章）

备注

（1）“审核事由”一栏填写：①评先评优； ②晋职晋级；③入党及党员转正；④公务员或企事业单位招考、录用或调动；⑤根据相关文件规定需综治审核的其它事项。（2）本表需原件一式三份，县、镇综治办分别存档一份，随材料呈报一份。