安庆市立医院怀宁院区（怀宁县人民医院）防疫志愿者报名登记表
序号
姓名
性别
年龄
职业
住址
身份证号码
联系电话
近一个月内个人及家庭成员是否身体健康（是/否）
近一个月内有无发热、咳嗽、胸闷等呼吸道感染病史（有/无）
近一个月内是否进出疫情重点地区、接触疫情重点地区人员（是/否）
备注
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