2022年01月2022上半年贵州遵义市桐梓县选调事业单位人员52人公告附件fzt4wtt01yo

2022-01-18 00:46:38 【大中小】

附件5
个人防疫情况申报表
姓名	性别		年龄
身份证号码		手机号码
近14天旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史			是□	否□
是否有港、台旅居史			是□	否□
是否有高、中风险地区旅居史			是□	否□
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者			是□	否□
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触			是□	否□
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触			是□	否□
密切接触的家属及同事是否有发热等症状			是□	否□
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史			是□	否□
本人年月日以来健康状况：发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□
其他需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：日期：年月日