健康筛查信息采集表
情形
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
健康码
①红码
②黄码
③绿码
14天内旅居地
[国家及县（市、区）]
居住社区21天内发生疫情
①是
②否
属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
③不属于医学隔离观察对象
14天内有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病
核酸检测结果
①阳性
②阴性
③不需要做核酸检测
本人(签 名)：_________________
联 系 电 话：_________________
日 期：_____年____月____日
注：请考生持填写完整的表格参加笔试。
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