被 考 察人

姓       名

曾用名

性别

民族

近期免冠

小一寸彩照

出   生

年   月

学历

籍贯

婚否

入 党 （团）

时      间

政治

面貌

联系电话

家庭住址

户籍所在地

（ 初 中 至 今 ）

学 习 及 工 作 简 历

时间

(×年×月至×年×月）

在何单位学习或工作

证明人

及  社  会  关  系

主 要 家 庭 成 员

姓 名

 身份证件号

与本人何关系

工作单位及职务

政治

面貌

现实

状况

户 籍 所 在 地

公 安 机 关 意 见

（被考察人、主要家庭成员及社会关系①有无违法犯罪记录，②有无参加邪教等非法组织活动，③其它政治及现实表现情况）

经办人：                     单 位 领 导 ：

          单 位（盖章）：

                                    20    年     月     日 

县局政工部门评定意见

         政审考察           (合格/不合格/有待核实)。

单位（盖章）           年    月    日                                

备  注