淮安生态文旅区沁春路幼儿园
公开招聘工作人员健康信息表
姓 名
报考岗位
身份证号
联系方式
家庭住址
是否从疫情中高风险地区回淮
是否与确诊病例、疑似病例有接触史
出 行 记 录（面试前14天）
1.离淮时间
返淮时间
去往何处
交通工具
（车次号）
返淮后两周本人与同行人员健康状况
2.离淮时间
健康异常情况表（面试前14天）
时间
是否就医
诊断医院
诊断结果
康复情况
其他
注：1.本人保证此表格填写内容真实、可靠，如有不实之处，愿承担一切法律责任。
2.如有需要，可自行调整表格填写。
填写人签字： 填表日期：
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