2022年1月扬州大学附属中学公开招聘教师

考生健康申报表

姓名：                性别：        

出生日期：       年       月       日  身份证号码：                                          

本人手机号码：                                        

家庭住址：                                               

健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：

1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：       

2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：          

3、近14天是否接触境外（包括从境外回来人员）人员：                                                                       

4、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状：             

本人近14天行程（详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向）：

个人承诺：

本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。

签字：

                                                                                             年        月       日

注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。