2022年梅江区公开招聘劳务派遣教师报名考生及工作人员

新冠病毒感染流行病学史调查表

姓名:                 性别:                报考岗位代码：          

身份证号码:              联系电话：              现住址:                                   

1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?       

 □发热(≥37.3℃)(请填写体温)          □咳嗽  □气促 □其他                           

2、14天内有无到过中风险地区或中高风险地区?

□都没有 □到过（如到过，是否持48小时内核酸阴性检测报告   □没有   □有）               

3、14天内是否有低风险地区旅居史？

□没有   □有（如有，是否持48小时内核酸阴性检测报告   □没有   □有）

4、14天内接触过有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?       

□没有         □有

5、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?

□没有         □有

6、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?                 

□没有      □有(请填写境外国家或地区                )

7、14天内是否有离梅旅居史？

□没有      □有(请填写地区                          )

本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

                             本人签字：              

2022年   月   日