姓  名

健康排查（流行病学史筛查）

健康监测

21天内国内

中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））

28 天内境外旅居地（国家地区）

居住社区

21天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

健康码

①红码

②黄码

③绿码

14天内是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，请注明就诊医院、时间及诊断疾病