新冠病毒感染流行病学史问卷

日期:    年   月  日 现场即测体温：□正常/□发烧   ℃

姓名：                    联系电话：                 

岗位代码：                准考证号：              

身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1、面试前14天内您有到过以下地方吗?

□高、中风险地区    □境内其他有病例报告的社区   

 □旅居或居住境外疫情严重国家或地区    □都没有

2、面试前14天内您接触过以下地区来的人员吗?

□高、中风险地区     □境内其他有病例报告的社区     □旅居或居住境外疫情严重国家或地区   □都没有

3、面试前14天内您接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗?

□有     □没有

4、面试前14天内您有无家庭或办公室等小范围出现内2例及以上发热和呼吸道症状的病例?

□有     □没有

5、您有没有发热或咳嗽或感冒等不适?

□有：    具体是:□发热  □咳嗽  □乏力  □腹泻/呕吐

□没有

我保证,上述内容属实。

本人签名确认：                  

备注：1.请如实填写此表,考试签到时交工作人员。

2.考试当日提前填好此表，体温按进入考场时的测温数据填报。