附件4：

遵义市人民政府办委托遵义人力资源有限公司2022年面向社会公开招聘   派遣制人员考生健康申明卡

为抓好疫情防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及国家相关法律法规，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。

姓名

性别

身份证号码

家庭住址

手机号码

14天内您有没有如下症状？（请在对应空格里面打√）

发热

干咳

乏力

鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，请注明：

14天内您及家人的活动情况（请在对应空格里面打√）

居家

是否到过中高风险地区

是否到过省外其它地区

是否到过省内其它市州

是否到过国外

备注

到达时间：

到达地点：

到达地点：

到达地点：

到达地点：

返回时间：

返回时间：

返回时间：

返回时间：

返回时间：

14天内您及您的家人是否接触过以下哪些地区来的人员？（请在对应空格里面打√）

中高风险地区

省内其它市州

省外

国外

都没有

备注

具体城市名称

具体城市名称

具体城市名称

具体国家名称

14天内您及您的家人是否接触过以下情况的人员？（请在对应空格里面打√）

14天内您是否接触过新冠肺炎患者 

是

具体情况：

否

14天内您是否接触过有发热和/或呼吸道症状的患者

是

具体情况：

否

14天内您所居住社区是否曾报告有新冠肺炎病例

是

具体情况：

否

14天内您的家庭成员是否出现2例以上发热和呼吸道症状病例

是

具体情况：

否

您是否曾接受新型冠状病毒核酸检测、肺部CT

是

核酸阴/阳

CT是否异常

否

其它需要说明的可疑情况

本人承诺以上所填写内容真实，自愿承担相关法律责任。

签名：

日期：