《就业创业证》申领登记表

   年   月   日

姓 名

性别

出生日期

2寸照片

民族

身份证号

联系电话

户籍性质

□农业 □非农业 □居民户

户籍地址

     省     市     区（县）       街（路） 号

现住址

     省     市    区（县）       街（路） 号

户口登记日期

毕业院校

毕业时间

 年   月   日

专 业

学历

□初中及以下□高中□中专职校□大专□本科□研究生及以上

职业资格、专业技术职务名称与等级

人员类型

□ 本省城镇户籍（0）

□ 应届高校毕业生（1）

□ 城镇就业困难人员（3）

□ 本省籍农村进城务工人员（4）

□ 非本省户籍人员（5）

《就业创业证》编号

□求职登记

□高校毕业生（毕业学年）□高校毕业生（毕业不足6个月）□已达法定劳动年龄未继续升学应届初高中毕业生□准备外出求职农村劳动者 □进城求职农村劳动者 □其他劳动者

□就业登记情况

□单位就业

就业时间

 年   月  日

就业单位名称

 □企业吸纳就业

单位名称

 □自主就业

□自主创业（个体、私营企业）     □灵活就业     □其他

失业登记情况（□登记失业  □退出登记）

登记失业时间                            (      年  月  日)

□  新成长劳动力

□  从用人单位失业 

□  个体业主停止经营

□  按有关规定失地、失林、失海劳动者

□  退役且未纳入统一安置

□  刑满释放、假释、监外执行

□  其他

退出失业时间                        (      年   月   日)

□  被用人单位录用 

□  从事个体经营或创办企业

□  已从事有稳定收入的劳动

□  已享受基本养老保险待遇

□  完全丧失劳动能力

□  入学、服兵役、移居境外

□  被判刑收监执行

□  终止就业要求或拒绝接受服务

□  连续6个月未与公共就业人才服务机构联系

□  其它

本人签字：

□享受就业创业扶持政策登记

人员类型

□ 在校大学生（0）

□ 未继续升学不达法定劳动年龄的初中毕业生（1）

□ 贫困家庭子女（3）

□ 去产能企业分流安置职工（4）

□ 其他（5）

《就业失业证》编号

《再就业优惠证》编号

是否认定为就业困难对象

□是    □否

享受就业扶持政策内容及期限

□公益性岗位补贴          自     年    月至     年   月

接受公共就业人才服务情况

□社会保险补贴            自     年    月至     年   月

□职业介绍补贴            自     年    月至     年   月

□职业培训补贴            自     年    月至     年   月

□职业技能鉴定补贴        自     年    月至     年   月

□税收优惠政策            自     年    月至     年   月

□职业介绍

□行政事业性收费减免政策  自     年    月至     年   月

□职业指导

□小额担保贷款贴息政策    自     年    月至     年   月

□创业服务

□就业见习补贴            自     年    月至     年   月

□职业/创业培训

□其他就业扶持政策        自     年    月至     年   月

□其他服务

本人签字：

个人信息承诺

本人承诺：

    本人户籍信息、学历信息、就业失业状态信息等个人信息资料由本人提供，完全属实。如有不实，本人愿意承担因核实信息资料所发生的费用，以及因信息资料不实造成的相应损失和法律责任。

                                      本人签字：

**重要提示**

请如实填报户籍信息、学历信息、就业失业状态信息，对个人出具虚假信息的，将载入个人信用记录，并取消一年内享受就业创业扶持政策的资格。