姓  名

性  别

居住地

工作单位

手机号

身份证号

健康码、行程卡是否为绿码

   是否考试前28天有国（境）外旅居史

是否考试前21天有国内中高风险地区旅居史

是否考试前21天内有与新冠确诊病例、疑似病例、无症状感染者及上述人员密切接触或次密切接触者接触

是否为治愈出院新冠腅炎病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，或尚在随访或医学观察期内

是否笔试前14天有发热、

咳嗽、呼吸不畅等症状

是否为需要隔离医学观察的其他重点人群

是否家属和密切接触人员有感染新冠肺炎和其他情况的

是否考前14天有中高风险或涉疫县（市、区）旅居史

以上所有内容务必如实填写完整。

日  期

体  温

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体  温

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其他需要说明情况：