本人信息

姓名

性别

年龄

联系电话

工作单位及职务

现居住地址

培训前14天是否离开过玉溪市，到过何地

14天以来是否有发热、咳嗽、乏力胸闷症状

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者

14天以来是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触

14天以来是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察

14天以来是否去过新冠肺炎疫情严重地区（国家）

14天以来是否与来自新冠肺炎疫情严重地区（国家）人员有密切接触

如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人已在“云南健康申报系统”中完成个人健康信息申报，健康码为  色，通信行程卡为      色。

其它需要说明的情况：

个人防控义务告知

法律责任：根据《刑法》和《最高人民检察院、最高人民法院关于办理妨害预防、控制突发传染性疾病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染性疾病或者疑似突发传染性疾病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。根据《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定，在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。《中华人民共和国突发事件应对法》第六十六条规定，单位或者个人违反本法规定，不服从所在地人民政府及其有关部门发布的决定、命令或者不配合其依法采取的措施，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予处罚。第六十七规定，各单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。根据《突发公共卫生事件应急条例》第五十一条规定，在突发事件应急处理工作中，有关单位和个人未依照本条例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报，阻碍突发事件应急处理工作人员执行职务的，对有关责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;触犯《中华人民共和国治安管理处罚法》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本人已知晓个人防控义务及相关法律责任，对上述信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人承担由此带来的相关法律责任。

本人签字（手写签名）

年     月     日