姓名

性别

出生日期

一寸免冠照片

文化程度

民族

政治面貌

身份证号码

联系电话

原单位名称

原单位类型

《就业创业证》编号

失业登记时间

    年    月

就业困难人员类型

就业困难人员认定时间

    年    月

户籍地址

       市       县（市、区）        街道（乡镇）        社区（村）

现居住地址

       市       县（市、区）        街道（乡镇）        社区（村）

职业技能

备  注

以下由受理审核机构填写

户口所在地社区（村）工作服务站意见

街道（乡镇）劳动保障事务所意见

审核人：

审核人：

经办人：

经办人：

 年   月   日

 年   月   日

公共就业服务机构审核意见

审核人：

经办人：

 年   月   日